Оптимизация периоперационного обезболивания у кошек

Хорошая стратегия обезболивания является неотъемлемой частью планирования хирургического вмешательства. Ветеринарные врачи являются защитниками своих пациентов, обеспечивая хорошее обезболивание и максимальный комфорт до, во время и после операции. Существует множество методов обезболивания, которые могут быть эффективно использованы, и протоколы обезболивания различаются в одной и той же клинике, у разных ветеринарных врачей и в зависимости от индивидуальных потребностей пациента.

Эффективное хирургическое обезболивание для кошек: почему это важно

Эффективное обезболивание жизненно важно для комфорта пациента, а также надежное обезболивание снижает вероятность возникновения послеоперационных осложнений. Неконтролируемая боль вызывает изменения в нервной системе, которые могут привести к долгосрочным пагубным последствиям (1), поэтому важно свести эти изменения к минимуму. Оптимальное обезболивание также облегчает восстановление после операции (2). Улучшение результатов лечения пациентов связано с повышением качества жизни, а также с укреплением отношений между ветеринаром, клиентом и пациентом (2).  

Не все операции одинаковы, и протоколы обезболивания должны быть адаптированы к каждому конкретному пациенту и проводимой операции. Надежный протокол хирургического обезболивания включает в себя предотвращение боли, когда это возможно, предвидение тяжести боли, тщательное наблюдение и постоянную оценку состояния пациента в течение всего времени, пока боль может присутствовать (1-3). В зависимости от реакции пациента на вмешательство может потребоваться адаптация протокола. Мультимодальное обезболивание является эффективным средством обеспечения анальгезии и является важным моментом для всех кошек, подвергающихся хирургическим процедурам (2).

Что такое мультимодальный подход? (1-5)

Мультимодальный подход к обезболиванию уменьшает боль, используя несколько классов обезболивающих препаратов и различные методы, направленные на различные участки болевого пути. Эти подходы действуют синергично, обеспечивая более комплексное обезболивание хирургических пациентов, а также часто позволяют снизить дозу одного или нескольких используемых препаратов. Таким образом, мультимодальный подход — это сбалансированный подход к обезболиванию, который способствует безопасной стратегии обезболивания и может снизить риск нежелательных побочных эффектов. Обычно он включает в себя как фармакологические, так и нефармакологические подходы.  

Управление хирургической болью с использованием мультимодального подхода (1-4, 6-8)

Четыре этапа болевого пути - трансдукция, трансмиссия, модуляция и восприятие боли - могут быть направлены на все четыре этапа стратегии мультимодального обезболивания.

·      Трансдукция — это первый шаг в этом пути, когда болевой сигнал (например, хирургический разрез) преобразуется в электрический сигнал, который может быть проведен через нервную систему. Воспаление обычно является основным компонентом острой боли, а медиаторы воспаления сенсибилизируют ноцицептивные нейроны. Поэтому нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) должны назначаться всем клинически подходящим пациентам.

·      Затем следует трансмиссия, во время которой болевые сигналы сначала поступают в спинной мозг, а затем передаются в головной. Местные анестетики могут полностью блокировать передачу нервных сигналов, обеспечивая полное обезболивание на все время, пока длится их действие. Поэтому их следует использовать во всех хирургических процедурах, где возможно введение местного анестетика. 

·      Модуляция определяет, насколько интенсивны передаваемые болевые сигналы. Опиоиды являются хорошим примером мощных, быстро действующих, важных модуляторов боли.  

·      Восприятие боли можно контролировать с помощью общих анестетиков, а также анальгетиков, таких как опиоиды и альфа-2-агонисты. Альфа-2-агонисты обеспечивают как седативный эффект, так и анальгезию. Они также усиливают обезболивающие свойства опиоидов.  

При планировании сбалансированного протокола для контроля боли до, во время и после операции важно учитывать, что некоторые классы анальгетиков по отдельности влияют более чем на один этап болевого пути. Другие препараты (такие как кетамин или габапентин) также могут быть рассмотрены для включения в такой протокол, если развитие хронической дезадаптивной боли вызывает особое беспокойство. Нефармакологические методы контроля хирургической боли, такие как холодовая компрессия или лазерная терапия, либо уже являются хорошо зарекомендовавшими себя мультимодальными вариантами, либо приобрели популярность в последние годы. 

По мере того, как ветеринарные врачи становятся все более уверенными в использовании и применении нескольких классов препаратов для комплексного и эффективного обезболивания хирургических пациентов, мультимодальный подход становится все более фундаментальной частью повседневных ветеринарных процедур.

Важность постоянной оценки состояния пациента и ухода за ним

Известно, что кошки скрывают боль, и их бывает трудно оценить, но оценка выражения лица, позы, вокализации и поведения - важные параметры, которые могут подсказать, комфортно ли пациенту или нет (9). К сожалению, частота сердечных сокращений и частота дыхания не являются надежными показателями боли у кошек из-за сбивающего влияния страха и стресса (10). Частое и постоянное наблюдение за изменениями поведения жизненно важно для подтверждения того, что протокол обезболивания работает, и для понимания того, когда он не работает, чтобы можно было принять меры. Использование валидированных систем оценки может помочь стандартизировать подход к оценке пациента, а также способствовать развитию навыков распознавания поведения. Для максимального распознавания изменений у пациентов, связанных с болью, необходима командная работа (2). Это включает в себя мониторинг со стороны более широкой команды в клинике, а также обратную связь с владельцем животного на дому.

Продолжение приема обезболивающих препаратов после выписки необходимо для обеспечения комфортного состояния пациента. Животные скрывают боль, и владельцам бывает трудно распознать изменения, связанные с болью, поэтому продолжительность лечения должна быть основана на ожидаемой продолжительности боли, даже если владельцы животных сообщают об отсутствии признаков боли у их кошки (3). Четкая коммуникация с клиентами важна в тех случаях, когда требуется постоянное обезболивание на дому, но соблюдение протокола может быть затруднено из-за ограниченных возможностей. Владельцам кошек может не хватать уверенности или они могут испытывать трудности, когда дело доходит до введения пероральных лекарств в домашних условиях, но эти трудности можно свести к минимуму, если назначать препараты, которые обладают хорошей вкусовой привлекательностью и их легко давать. Хирургические обезболивающие препараты длительного действия могут быть полезны как для клиента, так и для пациента, однако количество препаратов, одобренных для применения у кошек, в настоящее время очень ограничено. После выписки кошки из стационара можно побеседовать с владельцами животных, чтобы уменьшить страхи, связанные с операцией и восстановлением, а также повысить уровень соблюдения режима приема лекарств.

Преимущества мультимодального подхода к лечению боли  

Преимущества для пациента 

Обеспечение соответствующего обезболивания и контроль воспаления у хирургических пациентов помогает справиться с болью, облегчает восстановление после операции и улучшает качество жизни (2). Хотя большая часть информации получена из человеческой медицины и еще не доказана на кошках, считается, что обеспечение комплексного обезболивания в периоперационный период снижает вероятность развития хронической дезадаптивной боли из острой хирургической боли (2, 3). Хроническая дезадаптивная боль сложна и трудно поддается лечению, поэтому снижение вероятности ее возникновения полезно как для родителей и ветеринаров, так и для кошки. 

Преимущества для владельцев домашних животных

Кошка, которая восстанавливается быстро и без осложнений при помощи обезболивающих препаратов, скорее всего, вызовет меньше беспокойства и стресса у большинства владельцев домашних животных. Меньшее количество послеоперационных осложнений также означает меньшее количество последующих визитов и дополнительных процедур, что дает значительную выгоду с точки зрения временных и финансовых затрат.    

Преимущества для клиники

Безопасность пациентов имеет первостепенное значение для ветеринарных врачей, а мультимодальная анальгезия может снизить риск неблагоприятных событий, связанных с хирургическим вмешательством. Использование нескольких классов препаратов, обычно в более низких дозах, сводит к минимуму вероятность побочных эффектов, связанных с более высокими дозами какого-либо одного препарата (2). Эффективная анальгезия также снижает дозу ингаляционных препаратов, необходимых для поддержания анестезии. Побочные эффекты, связанные с ингаляционными препаратами (такие как гипотония и гиповентиляция), зависят от дозы, поэтому уменьшение дозы снижает риск для пациента в операционном периоде (3).

Неконтролируемая или плохо контролируемая боль может негативно повлиять на исход пациента и увеличить нагрузку на клинику. Например, боль может замедлить моторику желудочно-кишечного тракта пациента и снизить его аппетит (3). Пострадавшим пациентам требуется дополнительный уход, а постоянные проблемы могут задержать их возвращение домой. Замедленное заживление ран из-за плохого контроля боли и воспаления может вызвать аналогичные проблемы (3), при этом пациенты нуждаются в дополнительной смене повязок, вспомогательных препаратах или даже в последующих хирургических процедурах. Боль также может вызвать у пациентов вокализацию и изменения в поведении, а у некоторых - реактивную агрессию. Если боль плохо контролируется, это может привести к шумной, стрессовой рабочей обстановке. Это также может затруднить работу с пациентами, увеличить время процедуры и повысить риск травмирования персонала клиники. Комплексный подход к обезболиванию способствует комфортному состоянию пациентов и более спокойной, менее напряженной рабочей обстановке.

Преимущества для взаимоотношений с клиентами (2,3)

Эффективное обезболивание поддерживает крепкие отношения между ветеринаром, клиентом и пациентом. Четкое общение с клиентами о протоколах мультимодального обезболивания быстро демонстрирует приверженность сострадательному уходу за пациентом. Кроме того, включение нефармакологических методов может помочь родителям животных принять более активное участие в поддержке выздоровления их питомца и даже укрепить связь между опекуном и животным. Комфорт пациента после операции подтверждает эффективность такого сбалансированного подхода и может превратить тревожное время в позитивный опыт, подчеркнутый качественным, профессиональным уходом.

Мультимодальная, индивидуально подобранная стратегия обезболивания не только обеспечит кошачьим пациентам более комфортное пребывание в стационаре, но и улучшит их восстановление после операции. Включая несколько классов препаратов в каждый хирургический протокол, клиницисты могут быть уверены в том, что они применяют комплексный подход к обезболиванию, обеспечивая пациентам максимальный комфорт. Благодаря эффективной коммуникации клиницисты могут разъяснять клиентам важность обезболивания в домашних условиях, что может облегчить выздоровление и привести к улучшению результатов лечения пациентов.