Leishmaniosis

Leishmaniosis, phlebotomine kum sineklerinin ısırmasıyla insanlara ve hayvanlara bulaşan bir grup zoonotik hastalıktır. Hastalıklara, 1923-1926 yılları arasında Ordu Tıbbi Hizmetler Genel Müdürü olan Sir William Boog Leishman'ın adı verilmiştir. Leishmanioslara hücre içi parazit protozoanlar neden olur. Dünya çapında, vektör kaynaklı en önemli hastalıklardan biridir.

İki tip leishmaniosis genel olarak ayırt edilebilir: 

1. Rezervuar konaklarının vahşi hayvanlar, kommensaller veya evcil hayvanlar olduğu zoonotik leishmanioslar ve 

2. Rezervuarın insan olduğu antroponotik leishmanioslar. Hastalığın klinik belirtisi patojen türüne ve dolayısıyla leishmaniosis türüne bağlıdır. Hayatı tehdit eden sistemik bir enfeksiyon olabilir (viseral form), kronik cilt yaralarıyla birlikte seyredebilir (kutanöz form) veya yüzde şekil bozukluğuna neden olan korkunç metastatik komplikasyonlar gösterebilir (mukokutanöz form).

Veteriner alanında, tüm evcil hayvanlar arasında, insanlarda visseral leishmaniosis oluşturan Leishmania infantum'un ana rezervuarı olan köpektir. Köpek aynı zamanda parazitten en çok etkilenen evcil hayvandır. Leishmaniosis’in endemik olduğu ülkelerde veteriner hekim tedavisi genellikle düşük maliyetli değildir, oysa Akdeniz havzası gibi bölgelerde hastalıklı köpekler veteriner hekim tedavisine ihtiyaç duyar.

İnsanlardaki hastalıkla ilgili olarak, Dünya Sağlık Örgütü’ne göre enfeksiyon riski altındaki endemik bölgelerde tahmini olarak 1 milyardan fazla insan yaşamaktadır ve yılda 600.000 ila 1 milyon yeni kutanöz ve 50.000 ila 90.000 yeni viseral leishmaniosis vakası görülmektedir. Ekolojik, demografik ve çevresel değişikliklere bağlı kentleşme, leishmaniosis için dünya çapındaki başlıca risk faktörlerinden biri olarak görünmekte ve özellikle antroponotik odaklarda hastalık yükünün devam etmesine büyük ölçüde katkıda bulunmaktadır.  

Patojenler

Leishmania cinsi, kum sineklerindeki gelişim temelinde Leishmania ve Viannia olmak üzere iki alt cinse ayrılır.

Bugüne kadar açıklanan Leishmania türlerinin çoğu ilk olarak klinik, epidemiyolojik ve biyolojik özelliklere dayanılarak tanımlanmıştır. Leishmania alt cinsi, diğerlerinin yanı sıra Eski Dünya türlerinin tıbbi açıdan önemli türlerini (örneğin, L. tropica, L. aethiopica, L. major, L. infantum ve L. donovani) ve Yeni Dünya ile sınırlı mexicana grubunun tıbbi açıdan önemli türlerini (örneğin, L. mexicana, L. amazonensis, L. venezuelensis) içerir. Viannia alt cinsi sadece Orta ve Güney Amerika'da bulunur. En önemli türler L. braziliensis, L. guyanensis, L. panamensis ve L. peruviana olup, bunların hepsi insanlarda hastalığa neden olmaktadır.

Veterinerlik açısından önemli türler Akdeniz bölgesinde Leishmania infantum ve Latin Amerika'da L. infantum ile özdeş olarak bulunan Leishmania chagasi'dir.

Köpek leishmaniosis’inin (CanL) enfeksiyöz ajanı olan Leishmania infantum, zorunlu heteroksen bir parazittir, yani gelişmek için iki konağa ihtiyaç duyar: bir omurgalı konak ve bir terminal böcek konak. Omurgalı konakta parazit, amastigot olarak adlandırılan hücre içi yapıda bulunur. Böcek konakta L. infantum bağırsakta promastigot olarak hücre dışı bulunur.

Amastigot, türe bağlı olarak yaklaşık 1,5 ila 3 x 3 ila 6,5 µm boyutlarında yuvarlak ila oval bir gövde gösterir. Tek bir çekirdeğe ve çubuk şeklinde bir kinetoplasta sahiptir. Serbest flagellum yoktur, ancak ilkel bir flagellum mevcuttur. Bu formun üremesi boylamasına ikili bölünme ile olur. Amastigotlar uygun hücre kültürlerinde kültüre edilebilir.

Promastigot 16 ila 40 µm uzunluk ve 1,5 ila 3 µm genişlik arasında değişir. Promastigotlar amastigotlardan daha uzundur, merkezi bir çekirdeği ve ön kinetoplastı ve ya itme ya da bağlanma için kullanılan iyi gelişmiş bir flagellumu vardır.

Promastigotlar, çoğunlukla defibrine kan ve inaktive serum içeren çeşitli besiyerlerinde kültürlenebilir.

Epidemiyoloji

Köpek leishmaniosis’i (CanL) (H4)

Köpek leishmaniosis’i dünyada 70'ten fazla ülkede endemik olarak görülmektedir. Güney Avrupa, Afrika, Asya, Güney ve Orta Amerika bölgelerinde bulunabilir ve son zamanlarda ABD'de ortaya çıkmıştır. Köpek leishmaniosisi, ülkeye dışardan gelen hastalığın veterinerlik ve halk sağlığı sorunu oluşturabileceği endemik olmayan ülkelerde de önemli bir endişe kaynağıdır.

Akdeniz havzasında yapılan çalışmalarda bulunan seroprevalans oranları %10 ile %37 arasında değişmektedir ve leishmanial DNA'yı tespit etmek için PCR yöntemi kullanıldığında %70'tir. Seroprevalans verilerine dayanarak Fransa, İtalya, Portekiz ve İspanya'da 2,5 milyon köpeğin enfekte olduğu tahmin edilmektedir. Brezilya ve Venezuela'nın bazı bölgelerinde yüksek enfeksiyon oranlarıyla birlikte Güney Amerika'daki enfekte köpek sayısının da milyonlarla ifade edildiği tahmin edilmektedir.

Köpek leishmaniosis’ine (CanL) protozoon Leishmania infantum neden olur. Köpekler patojenin en önemli rezervuarıdır ve Palaearktik ve Neotropikal bölgelerde CanL'nin ve ayrıca insan viseral leishmaniosis'inin devamlılığından esas olarak sorumludur. Diğer konakçılar doğal olarak enfekte (tilkiler, kediler, kemirgenler, atlar) veya serolojik olarak pozitif bulunmuştur, ancak bunların etkili rezervuarlar olarak hareket etmeleri olası değildir. Köpek, üç nedenden ötürü L. infantum için mükemmel bir rezervuardır: 1) çok uzun bir patent öncesi enfeksiyon dönemi, 2) deride yüksek bir protozoan amastigot konsantrasyonu ve 3) tedavi sonrası belirsiz parazitolojik sterilizasyon ile birlikte yüksek oranda nüks.

Kanıtlanmış yerleşik enfeksiyonları olan köpeklerin %50'sinden fazlası klinik teşhis sırasında görünüşte sağlıklıdır (asemptomatik). Bunlar ya açık hastalığa doğru ilerlemekte (patent öncesi vakalar), ya uzun süre (hatta ömür boyu) semptomsuz kalmakta ya da kendiliğinden iyileşme göstermektedir; ikinci gruplar dirençli olarak kabul edilmektedir.

Uzun patent öncesi enfeksiyon dönemi, yüksek oranda asemptomatik köpek üretir; ancak bunlar kum sineği vektörünü enfekte edebilirler. Ayrıca, hücresel bağışıklık tepkisinin türüne bağlı olarak, köpekler herhangi bir klinik belirti göstermeyebilir veya aşılama bölgesinde sadece deri nodülleri geliştirebilir. Ancak, kum sineklerini enfekte etme kabiliyetinin hem asemptomatik taşıyıcılarda hem de farklı hastalık derecelerine sahip hayvanlarda benzer olduğu gözlenmiştir, ancak enfekte kum sineklerinin oranının klinik belirtilerin ortaya çıkması ve ciddiyetiyle arttığı gösterilmiştir. Saha çalışmalarında tespit edilen seropozitif köpeklerin yaklaşık yarısı asemptomatiktir. Sonuç olarak, tedavi edilmemiş hastalıklı köpekler ve serbest dolaşan köpekler dışında, asemptomatik köpekler CanL'nin en önemli rezervuarlarından biridir: kum sineklerini enfekte edebilirler ve yıllarca asemptomatik kalabilirler ve bu nedenle evcil hayvan sahipleri ve veteriner hekimler tarafından fark edilmeyebilirler (tanı testleri başarısız olursa).

İnsan viseral leishmaniosis’i (VL) (H4)

Leishmania infantum'un bulaşması Akdeniz havzasında insan VL'sinin baskın nedeni olmasına rağmen, L. donovani ile enfeksiyon, insanlardaki ölümlerin büyük bir kısmından sorumludur. Dünya genelinde her yıl yaklaşık 500.000 yeni viseral leishmaniosis vakası görülmektedir.

İnsan VL'si Doğu Afrika'da (özellikle Sudan ve Kenya) ve Hint alt kıtasında (Bangladeş, Kuzeydoğu Hindistan ve Nepal) yoğunlaşmıştır. İnfantil VL Akdeniz havzasında görülmekte, doğuda Güneybatı Asya'dan Çin'e, batıda ise Orta ve Güney Amerika'ya kadar uzanmaktadır. Özellikle Kuzeydoğu Brezilya'da Latin Amerika'daki tüm vakaların %90'ından fazlasına rastlanmaktadır. İnfantil tipin, HIV enfeksiyonu veya başka herhangi bir bağışıklık sistemi baskılanmasından muzdarip bağışıklık sistemi baskılanmış yetişkinleri enfekte edecek şekilde genişlediği kabul edilmiştir.

Eski Dünya'da insan KL'si çoğunlukla kurak veya yarı kurak bölgelerde bulunur. Antroponotik tip genellikle orta ve batı Asya'nın yoğun nüfuslu şehirlerinde salgınlar halinde bulunur. Zoonotik form, rezervuar konak kolonileriyle ilişkili olarak Asya ve Kuzey Afrika'daki yarı çöl bölgelerinin karakteristiğidir.

Ekolojik, demografik ve çevresel değişikliklere bağlı kentleşme, leishmaniosis için dünya çapındaki başlıca risk faktörlerinden biri olarak görünmekte ve özellikle antroponotik odaklarda hastalık yükünün devam etmesine büyük ölçüde katkıda bulunmaktadır. Dört eko-epidemiyolojik oluşumun (kutanöz vs. visseral, antroponotik vs. zoonotik) tümünü etkiler.  

Köpek leishmaniosis’in prevalansı (H4)

Genel olarak CanL'nin istikrarlı ve istikrarsız endemik koşulları arasında ayrım yapılabilir.

Stabil CanL, Leishmania'nın köpekten köpeğe bulaştığı ve dolayısıyla her mevsim yeni vakaların ortaya çıktığı endemik bir durum olarak görülmektedir.

Avrupa'da istikrarlı bulaşma genellikle Mayıs-Haziran ile Eylül-Ekim ayları arasındadır ve en uygun ekolojik koşullarla ilişkilidir: kırsal ve kent çevresi; genellikle güneye bakan tepelik bölge; deniz seviyesinden 0 ila 6-900 m yükseklik ve aşırı koşulların olmaması (güçlü rüzgarlar, bitki örtüsünün olmaması vb.).

İstikrarsız, genellikle düşük sayılarda olan otokton vakaların sporadik veya periyodik olarak ortaya çıktığı, ancak her yıl görülmediği endemik bir durum olarak tanımlanmaktadır. Genellikle istikrarlı bir endemik dağılımın sınırında bulunur. Prevalans çalışmaları için serolojinin, köpeklerin büyük ölçekli taramasında tercih edilen yöntem olmaya devam etmesi beklenmektedir. Bu yöntemle tüm enfeksiyonlar tespit edilememekte, dolayısıyla seroprevalans çalışmaları tüm enfekte hayvanların sadece bir kısmını temsil etmektedir. Yaygınlık oranları, incelenen bölgelerin hiçbirinde tek tip değildir. Birbirinden birkaç kilometre uzaklıktaki köpek popülasyonlarında büyük farklılıklar gözlemlenmiştir; bu durumun Leishmania bulaşması için katı ekolojik gerekliliklerden kaynaklandığı tahmin edilmektedir.

Endemik olmayan ülkelerdeki enfeksiyonlar (H4)

Kuzey Amerika ve Kuzey Avrupa'da Leishmania ile enfekte köpekler hakkında çok sayıda vaka raporu ve kişisel iletişim mevcuttur. Almanya'da üçüncü taraf kuruluşlar tarafından toplam 20.000 enfekte köpek olduğu hesaplanmıştır. Bunlar çoğunlukla ithal edilen hayvanlardır, ancak aynı zamanda sahipleriyle birlikte endemik bölgelere seyahat eden birçok köpek de vardır.

Endemik olmayan ülkelerdeki otokton CanL vakaları İsviçre, Almanya, İngiltere, Belçika, Hollanda ve ABD'de tanımlanmıştır. Seyahat öyküsü olmayan veya ABD'de herhangi bir enfeksiyon kaynağı ve vektör tanımlaması bulunmayan vakalar Teksas, Ohio, Oklohama ve Maryland eyaletlerinden bildirilmiştir.

ABD'de nispeten büyük ve yaygın bir tilki tazısı popülasyonunda viseral leishmaniosis’in ortaya çıkışı son 28 yıl içinde rapor edilmiştir. İlgili alanların çoğunda kum sineği türleri mevcut olsa da, vektör bulaşması kanıtlanmamıştır ve ayrıca yalnızca farklı kulübelerdeki tilki tazılarının enfekte olmasıyla da desteklenmemektedir. 1980'de tek tilki tazılarıyla başlayan bu hastalık, günümüzde ABD'nin 21 eyaletinde ve Kanada'nın iki eyaletinde bulunan tilki tazı avı kulüplerindeki binlerce köpeğe bulaşmıştır. İlgili alanların bazılarında bulaşıcı vektörler bile eksiktir. Aşağıda açıklanmış olan vektörel olmayan bulaşmaya tilki tazılarının olası benzersiz duyarlılığı ve/veya diğer tilki tazıları ile kan ve salgı alışverişi olasılığını artıran davranışları sebep olabilir. Doğuştan bulaşma ve temas veya iğnelerin yeniden kullanımı yoluyla doğrudan bulaşma gibi diğer potansiyel bulaşma kaynakları da dikkate alınmıştır. Ancak ABD'deki köpek viseral leishmaniosis epidemiyolojisi hala belirsizliğini korumaktadır. Tilki tazılarının yanı sıra, ABD'de tilki tazıları dışındaki köpeklerde de sporadik vakalar bildirilmiştir.

Bulaşma

Gelişimsel döngü (H4)

Köpek leishmaniosis’inin (CanL) enfeksiyöz ajanı olan Leishmania infantum, zorunlu heteroksen bir parazittir, yani gelişmek için bir omurgalı konak bir de terminal böcek konak olmak üzere iki konağa ihtiyaç duyar. Omurgalı konakta parazit, amastigot olarak adlandırılan hücre içi yapıda bulunur. Böcek konakta L. infantum bağırsakta promastigot olarak hücre dışı bulunur.

Amastigotlar retiküloendotelyal hücrelerde bulunur. Eşeysiz ikili bölünme yoluyla çoğalarak 'hücre yuvaları' oluştururlar. Konakçı hücrenin parçalanmasından sonra amastigot, diğer yerel veya dolaşımdaki makrofajlar tarafından alınır. Parazit türüne bağlı olarak amastigotlar ya yüzeysel dokularda kalarak üreme döngüsünü sürdürür ya da lenf düğümleri, kemik iliği, dalak ve karaciğer gibi retiküloendotelyal sistemin derin organlarındaki makrofajlara yerleşir. Omurgalı konakta enfeksiyona neden olmak için tek bir ısırık yeterli olabilir.

Deri veya periferik kan dolaşımındaki makrofajlarda bulunan amastigotlar, dişi kum sineği enfekte bir konakçıdan beslendiğinde alınır. Böcek konağının içinde, orta ince bağırsakta promastigotlara dönüşüm gerçekleşir. Çoğalma ve özofagusa translokasyon bunu takip eder. Buradan promastigotlar kum sineğinin beslenmesi sırasında omurgalı bir konağa bulaşır.

Sıcaklık ve omurgasız konağın duyarlılığı kum sineği içindeki döngüyü belirler. Omurgasız döngüsünün başlaması için minimum 10°C gereklidir ve artan sıcaklık, L. infantum için en az 6 gün olmak üzere böcek evresinin tamamlanması için gereken süreyi sürekli olarak kısaltmaktadır.

Vektörel olmayan bulaşma (H4)

Slappendel ve Teske (1999), amastigotların sağlam bir gastrointestinal sistem tarafından alınmasını şüpheli olarak değerlendirmektedir, ancak makrofajların mukozal bir lezyon veya bir ısırık yarası yoluyla yutulmuş amastigotları almasının oldukça mümkün göründüğünü varsaymaktadır. Kum sineklerinin yokluğunda köpekten köpeğe bulaşmanın sadece teorik bir olasılık olmadığını ve endemik bölgelerde bilinenden daha sık meydana gelebileceğini, ancak immünolojik direncin normal olması koşuluyla insanların köpekler tarafından doğrudan enfekte edilme olasılığının neredeyse ihmal edilebilir olduğunu öne sürmektedirler. Enfekte köpeklerin bebekler, küçük çocuklar ve HIV virüsü taşıyan ya da bağışıklık sistemi zayıf olan kişilerle temasından kaçınılması tavsiye edilmektedir.

Anneden yavrulara:

Enfeksiyonun bir dişi köpekten yavru köpeğe geçtiği tanımlanmış ya da varsayılmıştır. İnsanda, Sudan'dan bir çocukta diaplasental bulaşma, sırasıyla intrauterin bulaşma da bildirilmiştir.

Enfekte kan yoluyla:

Kan transfüzyonu yoluyla bulaşma bildirilmiştir. Ayrıca uyuşturucu bağımlıları arasında kontamine iğneler yoluyla bulaşma da gözlenmiştir.

Diğer vücut salgıları yoluyla:

Köpek semeni ve idrarının yanı sıra insan idrar örneklerinde de leishmanian parazitler izole edilmiştir. Hindistan tipi viseral leishmaniosis (kala azar) hastalarının tükürük ve idrarlarında Leishmania amastigotları tespit edilmiştir.

Diğer böcekler yoluyla:

Isıran sineklerle mekanik bulaşma belgelenmiştir, ancak hastalığın bu tür bir bulaşma yoluyla yayıldığına dair lehte veya aleyhte herhangi bir kanıt bulunmamaktadır. Kenelerin leishmaniosis bulaştırdığından şüphelenilmektedir, ancak gastrointestinal kanalları enfeksiyöz promastigotları barındırabilse de, yaşam döngüleri nedeniyle hastalığı bulaştırmadaki rollerinin şüpheli olduğu düşünülmektedir.

Patogenez

Doğal koşullarda, duyarlı köpeklerde enfeksiyon oluşturmak için yeterli olan düşük sayıdaki promastigotlar (100-1000) kum sinekleri tarafından bulaştırılır. İlginç bir şekilde, enfekte kum sineklerinin farklı hayvanlardan daha fazla kanla beslenmeye ihtiyaç duyduğu bilinmektedir. Sonuç olarak, kum sineği tek bir omurgalıdan daha az kan emer ve bu nedenle ek memelilere saldırarak Leishmania parazitlerini daha geniş bir konakçı yelpazesine yayar.

Parazitlerin çoğu omurgalı konağın kompleman faktörleri tarafından öldürülür, ancak birkaçı farklı stratejiler kullanarak hayatta kalır. Promastigotlar, monosit/makrofaj kökenli yerleşik veya temin edilen hücrelere yapışır. Kompleman bağımlı yapışma, fagositoz yoluyla internalizasyonu takip eder. Fagolizozomların içinde promastigotlar, pH değerinin hızlı bir şekilde ~5'e düşmesiyle birlikte hareketli olmayan amastigotlara dönüşür.

Duyarlı bir konakta, deriden lenf düğümlerine, dalağa ve kemik iliğine yayılma ilk birkaç saat içinde gerçekleşir. Dirençli hayvanlarda parazitler deride veya en fazla lokal lenf düğümünde lokalize kalır.

İmmünoloji (H4)

Koruyucu bağışıklık yanıtı, antijen sunan hücreler (APC'ler; leishmaniosis’de en önemli olan makrofajlar, dendritik ve Langerhans hücreleri) tarafından uygun antijenlerin sunulmasını, CD4+ Th1-lenfositlerin indüklenip genişlemesini ve etkili parazit öldürme için makrofajların aktivasyonunu gerektirir. Süperoksit (O2-) ve nitrik oksit (NO), Leishmania parazitlerini ortadan kaldırmak için kullanılan iki ana efektör mekanizmadır.

Bağışıklık yanıtının türü (Th1 veya Th2) esas olarak T-hücrelerinin antijenle ilk karşılaştıklarında maruz kaldıkları sitokin ortamı tarafından belirlenir ve IL-4 en önemlisidir. Duyarlı hayvanlarda IL-4'ün erken yukarı regülasyonu görülür ve daha sonra IL-12 yanıtsızlığına neden olur. Genel olarak, Leishmania enfeksiyonundan sonra duyarlılık veya direnç gelişiminde temel belirleyici unsur, CD4+ T-hücrelerinin enfeksiyonu takiben 48 saatten daha uzun süre IL-12 reseptörünü ifade etmeye devam ederek IL-12'ye duyarlı kalıp kalmadığıdır. Enfeksiyon sırasında duyarlı köpeklerde T-lenfosit bölgeleri hücre kaybına uğrar ve B-hücre bölgeleri çoğalır.

Potansiyel tehlike, büyük miktarlarda dolaşımdaki bağışıklık kompleksleri (CIC'ler) tarafından da gözlemlenmiştir. Eritrositlere, trombositlere ve nükleer proteinlere karşı otoantikorlar da belgelenmiştir.

Promastigotlar için ana hücre tipi olarak makrofajlar ile parazit, normalde bir bağışıklık tepkisinin hem indüksiyonunda hem de ifadesinde önemli bir rol oynayan bir hücre tipini seçmiştir. Parazitlerin bu paradoksu gerçekte nasıl yönettikleri tam olarak açıklığa kavuşturulmamıştır.

Farklı inkübasyon dönemlerinden sonra (2-12 ay) köpekler genellikle ölümcül olan klinik belirtiler geliştirebilir veya enfeksiyona karşı direnç geliştirebilirler. İkincisinin güçlü bir parazite özgü hücresel bağışıklık tepkisi ve IL-2 ve TNF gibi sitokinlerin üretimi ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Köpeklerde ayrıca geçici, kendi kendini sınırlayan enfeksiyonlar gelişebilir. Ayrıca kendiliğinden seropozitif enfekte köpeklerden negatif köpeklere dönüşebilir veya hiç antikor geliştirmeyebilirler.

Leishmania'ya verilen bağışıklık yanıtları, T-hücresi aktivitesinin farklı bir yardımcı T (Th) fenotipine doğru polarizasyonuyla sonuçlanabilir. Üretilen sitokinler, koruyucu bağışıklık ya da hastalığın alevlenmesiyle sonuçlanabilecek efektör mekanizmaları aktive edebilir (Pinelli ve ark., 1999). Enfekte makrofajlar, Leishmania'yı öldürmek için doğuştan gelen bir mekanizma olarak esasen nitrik oksit üretimine dayanır. Parazit bu mekanizmayı engeller ve parazitofor vakuolde çoğalabilir. Sonunda enfekte makrofajlar parçalanır ve amastigotlar yeni fagositik hücreler tarafından alınır. Makrofajlar ve dendritik hücreler Leishmania antijenlerini T-hücrelerine sunar ve ya etkili bir hücresel bağışıklık yanıtı ortaya çıkar (Th1 paterni) ya da etkisiz bir humoral yanıt oluşur (Th2 paterni). Th-hücresi alt kümelerinin gelişimini birçok faktör etkilese de, en önemlisi sitokinlere erken maruz kalmaları olabilir (Pinelli ve ark., 1999).

Tanı

Klinik tanı (H4)

Klinik tanı (spesifik olmayan laboratuvar parametreleri dahil) aşağıdaki nedenlerden dolayı güvenilmezdir:

Kesin tanı için üç tür test mevcuttur:

Özellikle özgüllük ve duyarlılık açısından, farklı tekniklerin göreceli tanısal etkinlikleri konusunda bir fikir birliği yoktur. Parametreler kullanılan malzemelere (örneğin kültür ortamı, antijen, oligonükleotidler) ve kullanılan yöntemlere (serolojik teknik, PCR protokolü) göre değişebilir. Tek bir teknik kesitsel örneklerden tüm enfekte hayvanları tanımlayamayacağı için çoklu teşhis yaklaşımları izlenmelidir.

Uzunlamasına bir çalışmada farklı tekniklerin performansını karşılaştıran Quinnell ve ark (2001), enfeksiyondan kısa bir süre sonra PCR'ın en yüksek duyarlılığını kaydetmiş (%88), sonraki aylarda bu oran %50 civarına düşmüştür. Buna karşılık, serolojinin duyarlılığı enfeksiyonun başlangıcında düşük (%41), ancak daha sonra yüksek (%93-100) olmuştur. Bu nedenle PCR, yerleşik enfeksiyonların erken aşamalarını ve geçici ve kendi kendini sınırlayan enfeksiyonları tespit etmede daha iyi iken, güvenilir bir serolojik teknik, hem patent hem de asemptomatik köpeklerde enfeksiyonun ileri aşamalarını tespit etmede daha iyidir (bazı pozitif vakalar enfeksiyonun seyri sırasında seronegatif hale dönüşebilir).

Parazitolojik tanı (H4)

Parazitolojik yöntemler %100 özgüllüğe sahiptir ancak çok hassas değildir.

İnce iğne biyopsileri kemik iliğinden veya lenf düğümlerinden alınır ve ideal olarak May-Grünwald-Giemsa boyası ile boyanır. Muayene x100 yağlı daldırma lens altında yapılır. Parazitler (burada amastigotlar) küçük, oval cisimlerdir (1,5 ila 3 x 3 ila 6,5µm), koyu renkli çekirdekleri ve dikey konumda küçük kinetoplastları vardır. Klinik ile sitolojik preparatlarda bulunan Leishmania sayısı arasında bir korelasyon bulunamamıştır (Denerolle, 1996). Bazen parazitler deri nodüllerinden alınan baskı yaymasında veya ince iğne aspiratlarında bulunabilir. Sitolojinin duyarlılığı doğru tanı için çok düşüktür: Kemik iliği yaymaları enfekte hayvanların %50 ila 70'inde, lenf düğümü bulaşmaları ise yaklaşık %30'unda pozitiftir. Muayene eden kişinin yetkinliği ve muayene için harcanan zaman, yöntemin başarısı için belirleyicidir. Kemik iliği yaymalarında Leishmania neredeyse sadece makrofajlarda bulunurken, lenf düğümlerinden alınan sitolojik preparatlarda çoğunlukla hücre dışıdırlar. Enfekte makrofajlar genellikle bulaşırken patlar.

Leishmania kültürü 26-28°C sıcaklıkta Novy-MacNeal-Nicolle (NMN)-besiyeri gibi uygun besiyerlerinde yapılmalıdır. Pozitif kültürlerde iki hafta içinde promastigotlar görünür hale gelecektir.

Serolojik tanı (H4)

Hastalık ve enfeksiyon prevalansı arasında bir ara ölçü olarak kabul edilen seroprevalans, bir yandan serolojinin tüm seropozitif hayvanların yarısını temsil eden yüksek oranda asemptomatik taşıyıcıları ortaya çıkarabilmesi gerçeğinden; diğer yandan da uzun serolojik latans dönemlerinden kaynaklanan sınırlamadan etkilenmektedir. Antikorlar genellikle enfeksiyondan sadece birkaç ay sonra tespit edilebilir. Ayrıca, seropozitif enfekte köpeklerin bir kısmı kendiliğinden negatife dönüşür veya hiç spesifik antikor geliştirmez (Acedo-Sànchez ve ark., 1998). Bu nedenle, en etkili teknik olan İndirekt Floresan Antikor Testi'nin (IFAT) en yüksek tahmini duyarlılığı zorlukla %80'e ulaşır ve bu yalnızca önceki mevsimde Leishmania'ya maruz kaldıktan birkaç ay sonra olur.

Antileishmanial antikorların tespiti için çeşitli teknikler kullanılabilir. Ticari olarak IFAT, Dot-ELISA ve DAT (doğrudan aglütinasyon testi) mevcuttur. Yüksek özgüllük ve duyarlılığa (%80-100) sahiptirler ancak yalnızca tanı aracı olarak kullanılmamalıdırlar. Diğer teknikler rekabetçi ELISA, K39-ELISA, Western blot (WB) ve Lateks testidir. İdeal olarak, yanlış pozitif ve negatif sonuçlar nedeniyle en az altı ila sekiz haftada bir tekrar yapılmalıdır (Noli, 1999). Klinik görünümün derecesi ile serolojik titre arasında bir korelasyon bulunmamıştır. Seroloji, tedavideki başarının kontrolü için yararlı değildir, çünkü antikorlar klinik iyileşmeden sonra bile kalabilir.

Evrensel olarak altın standart olarak kabul edilen indirekt immünofloresan antikor testi (IFAT), en hassas ve spesifik testtir. IFAT'ın çok sayıda serumun incelenmesi için pratik olmadığı düşünülmektedir ve serumun hangi dilüsyonlarda pozitif kabul edileceği konusunda bir fikir birliği yoktur. Bildirilen eşik titreleri 1/20 ila 1/160 arasında değişmektedir.

Moleküler biyolojik tanı (H4)

PCR molekülerbiyolojik tekniği ile leishmaniosis tanısı için oldukça hassas ve spesifik bir yöntem geliştirilmiştir. Karaciğer, dalak, lenf nodu veya kemik iliği biyopsilerinde parazit kinetoplast-DNA'sı çoğalmadan sonra tespit edilebilir. Taze örneklerin yanı sıra formaline sabitlenmiş parafine gömülü örnekler de incelenebilir.

PCR'ın genellikle 'altın standart' statüsüne yaklaştığı düşünülmektedir, ancak örneğin Amerikan kutanöz leishmaniosis epidemiyolojik çalışmalarında kitlesel tarama için başarılı olmamıştır (PCR ile %31 pozitifliğe karşılık ELISA ile %81) (Reithinger ve ark., 2003).

Köpeklerde leishmanial DNA'nın tespiti için farklı primerler kullanan PCR'lar geliştirilmiştir. Alvar ve ark (2002) sSSUrRNA genini (LnPCR) hedefleyen, çok yüksek özgüllük ve duyarlılığa sahip, tanı, tedavinin başarısının izlenmesi ve insanlarda nükslerin öngörülmesi için ideal olan (köpeklerde biraz daha az duyarlı) yuvalanmış bir PCR tanımlamıştır. 

Ksenodiyagnoz (H4)

Patojenin tespiti ve izolasyonu için doğal eklembacaklı vektörün kullanıldığı bir tekniktir. Bu teknik rutin bir ölçüm olarak kullanılamaz ancak CanL'nin klinik durumu ve ilaç tedavisinin rolü hakkındaki epidemiyolojik soruları çözmek için kullanılmıştır.

Klinik Belirtiler

Köpeklerde Leishmania infantum ile oluşan doğal enfeksiyonlar, klinik belirtiler gelişmeden önce uzun süre asemptomatik kalabilir. Ancak hastalık bir kez ortaya çıktığında, ilerleme genellikle hızlıdır ve ölüm birkaç hafta ila ay içinde gerçekleşir. Klinik olarak etkilenen köpekler genellikle dokuz ana klinik özellikten bir veya daha fazlasını sergiler: 1. Deri lezyonları, 2. Kilo kaybı veya iştahsızlık, 3. Lokal veya genel lenfadenopati, 4. Oküler lezyonlar, 5. Epistaksis, 6. Topallık, 7. Anemi, 8. Böbrek yetmezliği veya 9. İshal. Enfeksiyonun herhangi bir yaş, ırk ya da cinsiyet için tercih edildiği gözlenmemiştir, ancak Ferrer (1999) epidemiyolojik verilerden yola çıkarak melez köpeklerin ve bazı İspanyol otokton ırklarının daha dirençli olduğunu öne sürmüştür. Küçük ırklar, muhtemelen çoğunlukla kapalı alanda yaşamaları nedeniyle daha az etkileniyor gibi görünmektedir. Endemik bölgelerde temas eden köpeklerin oranı yüksek olmasına rağmen (%60 ila 80), çoğu klinik belirti göstermemektedir. İnkübasyon süresi de yaş, cinsiyet veya ırktan bağımsız olarak değişir ve genellikle birkaç hafta veya aydan birkaç yıla kadar sürer. Köpek leishmaniosis’inin (CanL) hemostatik problemler, kardiyovasküler, solunum ve kas-iskelet sistemi bozuklukları, kronik kolit ve böbrek yetmezliği (başka bir belirti olmaksızın) ile seyreden atipik formları da tanımlanmıştır.

'Dirençli' köpeklerde klinik (H4)

Hücresel bağışıklık tepkisinin türüne bağlı olarak bazı köpekler herhangi bir klinik belirti göstermez veya sadece aşılama yerinde bazen 'aşılama şankrları' olarak adlandırılan deri nodülleri geliştirir. Genellikle burun veya kulaklarda, kum sineği ısırıklarının tipik bölgelerinde, 1 ila 3 cm'lik nodüller, alopesik, ülserli ve kabuklu, kaşıntısız ve sadece hafif ağrılıdırlar. Genel görünüm sağlıklı bir köpeğinki gibidir ve çoğu şankr 1 ila 6 ay içinde kendiliğinden kaybolur (Ferrer, 1999).

'Duyarlı' köpeklerde klinik (H4)

İnkübasyon süresi bir ay ile yedi yıl arasında değişebilir. Bu süre zarfında parazitler kemik iliği, lenf düğümleri, dalak ve karaciğere yayılır. Parazitin neden olduğu hasar iki faktöre bağlıdır:

MSS'nin hariç tutulmasıyla, çok sayıda organ etkilenebilir ve böylece farklı klinik bulgulara neden olabilir. Başlıca semptomlar halsizlik, fiziksel aktivitede azalma, cilt lezyonları/değişiklikleri ve kilo kaybıdır.

Popliteal lenf düğümlerinin büyümesi ve köpeğin tüy dokusunda bozulma ile kendini gösteren ilk aşama, serokonversiyon ve retiküloendotelyal sistemde parazitlerin varlığı ile birlikte görülür. Deri lezyonlarının şiddeti, enfekte hayvanın bağışıklık durumuna bağlı gibi görünmektedir. Hastalar özellikle baş bölgesinde belirgin bir kas atrofisi nedeniyle genellikle daha yaşlı görünürler. Böbreklerde glomerülonefrite yol açan immün kompleks birikimleri, tüm klinik vakaların %32'sinde görülür ve genellikle şiddetli bir proteinüri ile ilişkilidir. Nefropatiler ve ilişkili semptomlar köpeklerde başlıca ölüm nedenidir.

Leishmania infantum'a bağlı köpek leishmaniosis’inde görülen klinik belirtiler ve laboratuvar anormallikleri (Solano-Gallego ve ark., 2011) (H4)

Köpeklerde kutanöz leishmaniosis (H4)

Deri lezyonları, hastalık nedeniyle tedavi için getirilen köpeklerde CanL'nin en yaygın belirtisidir (Ciaramella ve ark., 1997; Koutinas ve ark., 1999). Diğer klinik belirtiler ve/veya klinikopatolojik anormalliklerle birlikte görülebilir, bildirilen tek anormallik olabilir veya hiç olmayabilir. Çeşitli dermatolojik oluşumlar tanımlanmıştır (Ferrer ve ark., 1988; Koutinas ve ark., 1992): (1) yüz, kulaklar ve uzuvlar üzerinde genel veya lokalize olabilen alopesi ile birlikte veya alopesi olmaksızın kaşıntısız eksfoliyatif dermatit, (2) kemik çıkıntıları, mukokutanöz kavşaklar, patiler, kulak kepçeleri üzerinde ülseratif dermatit, (3) fokal veya multifokal nodüler dermatit, (4) mukokutanöz proliferatif dermatit ve (5) papüler dermatit (Ordeix ve ark., 2005; Bottero ve ark., 2006).

Farklı deri lezyonlarının göreceli prevalansları (%) (etkilenen tüm hayvanlara göre) (Noli, 1999) (H4)

Ancak L. infantum/L. chagasi enfeksiyonu ile birlikte ortaya çıkan bu deri lezyonlarının yanı sıra, köpekler (insandaki) kutanöz leishmaniosis patojenik ajanları ile de enfekte olabilir. Genel olarak, insan kutanöz leishmaniosis (KL)/oryantal yara, L. tropica (Asya'da) veya L. peruviana'nın neden olduğu antroponotik veya L. tropica (konakçı: hyrax) (Afrika'da), L. major (konakçı: gerbil), L. aethiopica, L. mexicana (sırasıyla L. mexicana kompleksi) neden olduğu zoonotik olabilir: L. mexicana, L. amazonensis, L. venezuelensis), L. amazonensis, L. panamensis, L. guyanensis veya L. braziliensis (sırasıyla L. braziliensis kompleksi: L. braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis). KL'de amastigotlar aşılama bölgesinde, tipik olarak kollarda, bacaklarda, yüzde veya kulaklarda lezyonlar halinde çoğalır. Lezyonlar nodüler veya ülseratif, tekli veya çokludur. Tipik lezyon, endürasyonlu kenarları olan 2-5 cm'lik kronik bir ülserdir. Kendi kendini iyileştirme süreleri ≤5 ay (L. major), ≤8 ay (L. mexicana) ve ~1 yıldır (L. tropica ve L. braziliensis). İnsandaki Eski Dünya KL klinik özellikleri bölgeler arasında ve içinde farklılık gösterir. 'Klasik' bir lezyon, aşılama bölgesinde bir nodül olarak başlar. Merkezi bir kabuk gelişir ve bu kabuk düşerek yavaş yavaş iyileşen bir ülseri ortaya çıkarabilir ve pigmenti değişmiş depresif bir yara izi bırakır. Lezyonun kenarında satellit nodüller yaygındır (DSÖ, 1990). Yeni Dünya KL'si çok çeşitli klinik belirtilere sahiptir (DSÖ, 1990). Endemik bölgelerde bazı formlar özel olarak adlandırılır.

L. braziliensis, L. peruviana ve L. panamensis köpeklerde sıklıkla ölümcül olmayan kutanöz enfeksiyonlar olarak bulunur (Miles ve ark., 1999). L. braziliensis Güney Amerika'daki köpeklerde kutanöz leishmaniosis’in ana etkenidir (Reithinger ve Davies, 1999). L. braziliensis tarafından enfekte edilen köpeklerin çoğu kırsal alanlarda yaşamaktadır ve tek deri veya mukozal lezyonlar gösterebilirler (Madeira ve ark., 2005). Köpeklerin Güney Amerika'nın bazı bölgelerinde L. braziliensis ve L. peruviana'nın ev içi bulaşma döngüsünde rol oynadığından şüphelenilmektedir, ancak bu hipotezi destekleyen yalnızca ikinci derece kanıtlar vardır (Reithinger ve Davies, 1999). Aslında, köpeklerin bu parazitlerin korunmasındaki rolü muhtemelen önemsizdir (Dantas-Torres, 2007). Güney Amerika'da köpeklerde tespit edilen KL patojenlerinin bir özeti aşağıda listelenmiştir.

Güney Amerika'da köpekleri enfekte eden kutanöz leishmaniosis’e (KL) neden olan Leishmania türleri (Dantas-Torres, 2009'dan sonra değiştirilmiştir) (H4)

a Güney Amerika'daki köpeklere Leishmania spp. bulaşmasında rol oynadığından şüphelenilen Lutzomyia spp. Bu bölgede Leishmania spp. vektörleri olarak gösterilen flebotomin kum sinekleri hakkında daha fazla bilgi başka yerlerde bulunabilir (Lainson ve Shaw, 2005; Young ve Duncan, 1994)

Eşlik eden hastalıklar (H4)

Muhtemelen zayıflamış hücresel bağışıklık nedeniyle enfekte köpekler genellikle demodikoz ve dermatofitoz gibi eşlik eden hastalıklardan muzdariptir. Diğer ektoparazitlerle, özellikle kenelerle birlikte enfestasyon, patojen bulaşmasına yol açar (örn. ehrlichiosis). Eşlik eden diğer hastalıklar hepatozoonoz ve kriptokokkoz olabilir. Genel olarak, birlikte enfeksiyon klinik bulguları, hastalık süresini ve başarılı tedavi şansını değiştirebilir.

Tedavi ve Önleme

Tedavi (H4)

Uygun tedaviyi belirlemek için hastalık dört aşamada sınıflandırılabilir:

·      Evre I: hafif hastalık

·      Evre II: orta derecede hastalık

·      Evre III: şiddetli hastalık

·      Evre IV: çok şiddetli hastalık

Ayrıntılı evreleme kriterleri LeishVet ana sayfasında bulunabilir: http://www.leishvet.org/fact-sheet/clinical-staging/. Bu klinik evrelemeye göre farklı tedavi rejimleri önerilmektedir.

Köpeklerde tedavi (H4)

Köpeklerde mevcut ilaçlarla anti-leishmanial tedavi genellikle geçici klinik iyileşme sağlar, ancak paraziti ortadan kaldırmaz.

CanL tedavisi için kullanılan farklı ilaçlar şunlardır:

·      Allopurinol

·      Meglumine antimoniate

·      Miltefosin

Anti-leishmanial tedavi monoterapi olarak veya kombinasyon halinde uygulanabilir: http://www.leishvet.org/fact-sheet/therapy/

Ayrıca, bağışıklık yanıtının doğasını belirleyen köpeğin bireysel genetik bileşiminin yanı sıra ilaçlara duyarlılık ve enfekte eden parazitin doğal virülansı, tedaviye yanıt ve köpeğin iyileşmesinde önemli bir rol oynayabilir. Anti-leishmanial tedaviye başlamadan önce göz önünde bulundurulması gereken parametreler hemogram, böbrek ve karaciğer fonksiyonları, elektroforetik protein paterni, antileishmania antikor titreleri ve kemik iliği ve lenf nodu parazit yüküdür.

Köpek tedavisinin izlenmesi (H4)

CanL tedavisi sırasında ve sonrasında önerilen izleme LeishVet grubu tarafından yayınlanmıştır: http://www.leishvet.org/fact-sheet/monitoring/

Prognoz (H4)

Parazitolojik iyileşme genellikle tedavi sürecinde bir istisnadır ve relapslar sıklıkla görülür. Ayrıca, tedavinin başlangıcında böbrek fonksiyonları azalmış olan köpekler genel olarak en kötü prognoza sahiptir. Tedaviden ve klinik iyileşmeden sonra köpeklerin yüksek bir kısmı parazitolojik olarak pozitif kalır ve bu nedenle kum sineklerine karşı bulaşıcı olmaya devam eder.

İnsanlarda tedavi (H4)

İnsanlarda farklı ilaçlar, dozajlar ve tedavi rejimleri kullanılmaktadır. DSÖ insanlar için bir tedavi rejimi yayınlanmıştır: https://www.who.int/leishmaniasis/research/978924129496_pp67_71.pdf?ua=1

Önleme (H4)

Köpek leishmaniosis’inin önlenmesi, kum sineklerine karşı kovucu etkinliği olan uzun etkili topikal insektisitlerin köpeklere uygulanmasını içermelidir. Farklı öneriler LeishVet ana sayfasında bulunabilir: http://www.leishvet.org/fact-sheet/prevention/

Aşılar (H4)

LeishVet grubu ek aşılama ile önleyici tedaviyi önermektedir: http://www.leishvet.org/fact-sheet/vaccines/

Kedilerdeki Durum

Kedi leishmaniosis’i (FeL) için sadece sınırlı veri mevcuttur. Leishmania infantum'un neden olduğu bu hastalık dünya çapında bir sorundur. Köpek leishmaniosis’inin endemik olduğu bölgelerde subklinik kedi enfeksiyonları yaygın olsa da, kedilerde L. infantum'a bağlı klinik hastalık nadirdir (Pennisi ve ark., 2015).

Kedi enfeksiyonunun yaygınlık oranları %0 ile %60'ın üzerinde değerlerde değişmektedir. Kedilerin de kum sineklerini enfekte edebilmeleri nedeniyle, köpekler birincil doğal rezervuar olmakla birlikte ikincil rezervuar olarak hareket edebilirler.

Kedilerde lenf nodu büyümesi ve ülseratif, eksfoliyatif, kabuklu veya nodüler dermatit gibi deri lezyonları, oküler lezyonlar, kedi kronik gingivostomatit sendromu, mukokutanöz ülseratif veya nodüler lezyonlar, hipergamaglobulinemi ve hafif normositik normokromik anemi gibi klinik belirtiler görülebilir. Kedide retroviral bir koenfeksiyon veya immünosupresif bir tedavi varsa, klinik hastalık sağlıklı kedilere kıyasla daha sık görülür.

FeL tanısı seroloji, PCR, sitoloji, histoloji, immünohistokimya (IHC) veya kültüre dayanmaktadır.

Kedilerde kullanılan en yaygın tedavi allopurinol'dür. Meglumine antimoniate bildirilen çok az vakada uygulanmıştır. Her iki ilaçta da tek başına uygulanır ve çoğu kedi tedaviden sonra klinik olarak iyileşir. Tedavi edilen kedilerin rutin laboratuvar testleri, seroloji ve PCR ile takip edilmesi, klinik nükslerin önlenmesi için gereklidir (Pennisi ve ark., 2015).

Aynı koşullar altında kum sineklerine ve L. infantum'a maruz kalan kedi ve köpek popülasyonlarının karşılaştırılması, kedilerde önemli ölçüde daha fazla seropozitiflik derecesi ile ortaya çıkan yüksek bir maruz kalma oranı tespit edilmesine rağmen, köpeklerin önemli ölçüde daha yüksek kan parazit yüklerine sahip olduğunu ve muhtemelen kedilere göre kum sineklerine daha bulaşıcı olduğunu göstermiştir (Baneth ve ark., 2020).

Makale URL:

https://cvbd.elanco.com/diseases/sand-fly-borne-diseases/leishmaniosis

Referanslar

Bulaşma

Patogenez

Tanı

Klinik Belirtiler

Kedilerdeki Durum

Daha fazla bilgi için